平成28年ヒヤリ・ハット報告件数(事故報告含む)

1)レベル別集計(平成28年1月~12月)

レベル分類報告件数(件)
レベル0 229
レベル1 517
レベル2 292
レベル3a 187
レベル3b 11
レベル4 1
レベル5 0
合計 1,237

2)レベル3b以上の事例内容(平成28年1月~12月)

内  容報告件数(件)
転倒・転落 3
検査・OPでの偶発合併症 2
その他偶発合併症 7
その他 4
合計 16

3)分類別集計(平成28年1月~12月)

分  類報告件数(件)発生頻度
薬剤に関するもの 388 31.6%
転倒・転落 247 20.1%
検査に関するもの 123 10.0%
ドレーン・チューブ類に関するもの 118 9.6%
医療機器・医療材料に関するもの 58 4.7%
治療・処置に関するもの 37 3.0%
輸血 5 0.4%
給食・栄養 36 2.9%
誤嚥・誤飲 2 0.2%
抑制に関するもの 7 0.6%
患者観察に関するもの 18 1.5%
外泊・外出 3 0.2%
暴力・盗難 0 0.0%
その他 184 15.0%
合計 1,226 100.0%

28年度に開催された医療安全研修会

 内容目的
4月 新採用者オリエンテーション 医療安全に関する知識の習得
4月 中心静脈カテーテル挿入講習会 安全なCVカテーテル挿入の手技習得
6月 除細動器Ⅰ(AEDを含めた基礎編) 基礎知識の習得
6月 転倒転落事故防止 転倒転落の危険予測が出来、対応策が計画できる
6月 看護師BLS(part1) 急変・心肺停止状態に遭遇した時、救命処置の内容を理解し行動できる
7月 輸液ポンプとシリンジポンプの正しい使い方 基礎知識の習得
8月 心肺蘇生講習会 一般職員向け 基礎知識の習得
9月 心電図モニタの基礎知識と管理のポイント 心電図モニタの基礎知識の習得
10月 医療安全全体研修
医療安全の考え方・当院の患者誤認防止の取り組み
職員の安全に対する意識・安全に業務を遂行するための技能の向上
11月 看護師BLS(part2) 急変・心肺停止状態に遭遇した時、救命処置の内容を理解し行動できる
11月 院内暴力対策研修会(外来編・病棟編) 暴力・迷惑行為・不審者の対策の基本を学ぶ
12月 除細動器Ⅱ(応用編) 除細動器に関する応用知識の習得
1月 薬剤研修
麻薬について
血管外漏出に注意が必要な薬剤
薬剤の知識を深め、薬剤投与に関するアクシデントの防止・インシデント早期発見に繋げる
2月 CVポート安全管理研修 CVポートの基礎知識と安全管理の方法を学ぶ
3月 医療安全全体研修
各職域 医療安全活動の報告会
各職域の医療安全活動の報告
対策の周知、共有
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