平成27年ヒヤリ・ハット報告件数(事故報告含む)

1)レベル別集計(平成27年1月~12月)

レベル分類報告件数(件)
レベル0 186
レベル1 647
レベル2 179
レベル3a 110
レベル3b 17
レベル4 0
レベル5 0
合計 1,139

2)レベル3b以上の事例内容(平成27年1月~12月)

内  容報告件数(件)
転倒・転落 4
検査・OPでの偶発合併症 5
その他偶発合併症 8
その他 0
合計 17

3)分類別集計(平成27年1月~12月)

分  類報告件数(件)発生頻度
薬剤に関するもの 357 31.8%
転倒・転落 209 18.6%
検査に関するもの 158 14.1%
ドレーン・チューブ類に関するもの 102 9.1%
医療機器・医療材料に関するもの 43 3.8%
治療・処置に関するもの 45 4.0%
輸血 10 0.9%
給食・栄養 25 2.2%
誤嚥・誤飲 5 0.4%
抑制に関するもの 1 0.1%
患者観察に関するもの 11 1.0%
外泊・外出 1 0.1%
暴力・盗難 1 0.1%
その他 154 13.7%
合計 1,122 100.0%

27年度に開催された医療安全研修会

 内容目的
4月 新採用者オリエンテーション 医療安全に関する知識の習得
4月 中心静脈カテーテル挿入講習会 安全なCVカテーテル挿入の手技習得
6月 除細動器Ⅰ(AEDを含めた基礎編) 基礎知識の習得
6月 転倒転落事故防止 転倒転落の危険予測が出来、対応策が計画できる
6月 看護師BLS(part1) 急変・心肺停止状態に遭遇した時、救命処置の内容を理解し行動できる
6月 MRI対応ペースメーカー検査運用研修 MRI対応ペースメーカーに関する知識、運用の習得
7月 輸液ポンプとシリンジポンプの正しい使い方 基礎知識の習得
8月 心肺蘇生講習会 一般職員向け 基礎知識の習得
9月 心電図モニタの基礎知識と管理のポイント 心電図モニタの基礎知識の習得
10月 医療安全全体研修
RRS(ラピッドレスポンスシステム)について
RRSを理解し,RRSの現状を知り、活用に繋げる
11月 看護師BLS(part2) 急変・心肺停止状態に遭遇した時、救命処置の内容を理解し行動できる
12月 除細動器Ⅱ(応用編) 除細動器に関する応用知識の習得
1月 薬剤研修
麻薬の取り扱いについて
手術前中止薬について
薬剤の知識を深め、薬剤投与に関するアクシデントの防止・インシデント早期発見に繋げる
2月 院内トリアージ研修 アセスメント能力を高め、緊急度判定を行える知識を得る
3月 医療安全全体研修
各職域 医療安全活動の報告会
各職域の医療安全活動の報告
対策の周知、共有
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