平成21年ヒヤリ・ハット報告件数(事故報告含む)

1)レベル別集計(平成21年1月~12月)

レベル分類報告件数(件)
レベル0 146
レベル1 510
レベル2 19
レベル3 25
レベル4
レベル5
合計 700

2)レベル3~5の事例内容(平成21年1月~12月)

内容報告件数(件)
転倒・転落
チューブ管理
院内暴力
検査・OPでの偶発合併症
その他の偶発合併症
その他
合計 25

3)分類別集計(平成21年1月~12月)

分類報告件数(件)発生頻度
転倒・転落 204 29.1%
注射に関するもの 102 14.6%
内服に関するもの 88 12.6%
チューブ類の管理に関するもの 67 9.6%
検査に関するもの 65 9.3%
OPに関するもの 50 7.1%
透析に関するもの 0.3%
説明および接遇に関するもの 0.7%
院内感染に関するもの 0.0%
患者観察に関するもの 0.4%
誤嚥・誤飲 0.3%
食事に関するもの 19 2.7%
記録および連絡に関するもの 1.1%
器械操作に関するもの 12 1.7%
設備の不備に関するもの 1.1%
麻薬に関するもの 1.0%
輸血に関するもの 0.7%
無断離院 0.1%
抑制に関するもの 0.1%
内視鏡検査に関するもの 1.0%
自傷 0.1%
分娩に関するもの 0.0%
医療ガスに関するもの 0.0%
排便に関すること 0.0%
その他 43 6.1%
合計 700 100.0%

【21年度に開催された医療安全研修会】
(医療機器に関する研修会は除く)
● 新人オリエンテーション(4月)
● 医療用麻薬の管理について(4月)
● 中心静脈カテーテル挿入手技について(5月)
● 静脈血栓塞栓症予防マニュアルの運用について(6月)
● 一般職員向け心肺蘇生(7月)
● 入院高齢者のせん妄と転倒転落について(7月)
● RCAを用いた分析手法、講義と演習(9月)
● 院内暴力対策について(1月)
● 医療安全報告会(3月) 

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