平成20年ヒヤリ・ハット報告件数(事故報告含む)

 1)レベル別集計(平成20年1月~12月)

レベル分類報告件数(件)
レベル0 151
レベル1 431
レベル2 31
レベル3 19
レベル4
レベル5
合計 634

2)レベル3~5の事例内容(平成20年1月~12月)

内容報告件数(件)
転倒・転落
検査・OPでの偶発合併症
院内感染
チューブ管理
その他の偶発合併症
合計 21

3)分類別集計(平成20年1月~12月)

分類報告件数(件)発生頻度
転倒・転落 201 31.7%
注射に関するもの 128 20.2%
内服に関するもの 62 9.8%
チューブ類の管理に関するもの 53 8.4%
検査に関するもの 57 9.0%
OPに関するもの 24 3.8%
透析に関するもの 0.5%
説明および接遇に関するもの 12 1.9%
院内感染に関するもの 0.3%
患者観察に関するもの 0.6%
誤嚥・誤飲 0.3%
食事に関するもの 16 2.5%
記録および連絡に関するもの 11 1.7%
器械操作に関するもの 0.9%
設備の不備に関するもの 1.3%
麻薬に関するもの 1.3%
輸血に関するもの 1.1%
無断離院 0.0%%
抑制に関するもの 0.0%
内視鏡検査に関するもの 0.5%
自傷 0.0%
分娩に関するもの 0.0%
医療ガスに関するもの 0.2%
排便に関すること 0.0%
その他 26 4.1%
合計 634 100.0%

【20年度に開催された医療安全研修会】
●新人オリエンテーション(4月)
-医療安全について-
●一般職員向け心肺蘇生(6月)
●皮下埋め込み型CVポートの適正使用について(6月)
●中心静脈カテーテル挿入手技について(7月)
●東部医療リスクマネジメント研究会(7月)
-薬剤に関する医療事故防止について-
●RCAを用いた分析手法について(9月)
●静脈血栓塞栓症の病態とその予防について(11月)
●ヒヤリ・ハット分析報告会(3月)

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