平成19年ヒヤリ・ハット報告件数(事故報告含む)

 1)レベル別集計(平成19年1月~12月)

レベル分類報告件数(件)
レベル0 210
レベル1 397
レベル2 55
レベル3 11
レベル4
レベル5
合計 676

 2)レベル3~5の事例内容(平成19年1月~12月)

内容報告件数(件)
転倒・転落
誤えん
検査・OPでの偶発合併症
チューブ管理
その他の偶発合併症
合計 14

 3)分類別集計(平成19年1月~12月)

分類報告件数(件)発生頻度
転倒・転落 213 31.5%
注射に関するもの 106 15.7%
内服に関するもの 68 10.1%
チューブ類の管理に関するもの 67 9.9%
検査に関するもの 57 8.4%
OPに関するもの 24 3.6%
透析に関するもの 1.2%
説明および接遇に関するもの 18 2.7%
院内感染に関するもの 1.2%
患者観察に関するもの 10 1.5%
誤嚥・誤飲 0.6%
食事に関するもの 14 2.1%
記録および連絡に関するもの 16 2.4%
器械操作に関するもの 24 3.6%
設備の不備に関するもの 10 1.5%
電子カルテ操作に関するもの 0.0%
麻薬に関するもの 0.7%
輸血に関するもの 0.1%
無断離院 0.1%
抑制に関するもの 0.0%
内視鏡検査に関するもの 1.3%
自傷 0.0%
分娩に関するもの 0.0%
医療ガスに関するもの 0.1%
排便に関すること 0.1%
その他 11 1.6%
合計 676 100.0%

【19年度に開催された医療安全研修会】
●新人オリエンテーション(4月)
-医療安全について-
●一般職員向け心肺蘇生(6月)
●東部医療リスクマネジメント研究会(7月)
-危険予知の技法:KYTについて-
●RCA分析手法について(7月)
●中心静脈カテーテル挿入方法について(11月)
●手術室でのタイムアウトの取り組みについて(11月)
●ヒヤリ・ハット分析報告会(3月)

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