患者さんのご紹介について
患者さんのご紹介について
当院ではご紹介いただく患者さんについて、「FAXによる事前受付」を行っています。
あらかじめ情報をご提供いただくことで、診察や検査のご予約が可能です。
患者さんの待ち時間の短縮にもつながりますので、ぜひご利用ください。
FAX
0857-37-1587
受付時間
平日 8:30〜17:00
※受診日前日の17:00まで
（月曜受診は、前週金曜日17:00まで）
ご紹介の流れ
-
Step
01
紹介お申し込み
地域連携係へ以下の「FAX診療申込書」をFAXしてください。
- 担当医に関しましては、当院の診療担当表をご参照ください。
FAX. 0857-37-1587
受付対応 8:30〜17:00
-
Step
02
連絡・調整
- すみやかに受診日時調整し、貴院へ『予約連絡票』をFAXにて返信いたします。
- 『予約連絡票』が届かないなど、不都合がございましたらお申し出ください。
-
Step
03
紹介
患者さんに受診をご案内ください。
当日の持ち物
- 診療情報提供書【様式-2】（診療情報提供書は貴院の様式でもかまいません。）
- 内視鏡検査を依頼された場合
診療情報提供書（上部消化管内視鏡用）【様式-3】
上部消化管内視鏡検査のための説明ならびに承諾書【様式-4】が併せて必要です。 - 画像データ（必要であれば）
- マイナンバーカード（または資格確認書、健康保険証）（公費受給の方は受給資格証）
※診療科によっては、受診までに事前に診療情報提供書のFAXが必要です。
-
Step
04
受診連絡
ご紹介いただいた貴院へ「受診報告書」をFAX致します。
様式のダウンロード
ご紹介いただける診療科について
※クリックすると患者さんの診療科紹介ページに移動します。
注意事項
主治医・担当医について
外来、入院、並びに検査紹介に関しまして、主治医または担当医のご指定はFAX診療申込書にご記入いただければ対応させていただきますが、患者様の症状によって、変更させていただく場合がございますのでご了承ください。
オンライン予約について
当院では、一部の診療科にて、オンラインでの診療予約をお受けしています。詳細は地域連携係へお尋ねください。
医療機器共同利用について
医療機器共同利用（パートナーシップCT・MRI）を開始しました
地域の医療機関の先生方に、当院のX線CT装置、MRI装置を有効にご活用いただき、日々の診療にお役立ていただければと存じます。
CT・MRIは単純撮影のみです。
※なお、共同利用には事前に医療機関と当院との契約が必要となります。
詳しくは、当院患者サポートセンター（TEL：0857-37-1526）へお問い合せください。
様式一覧
| 1.当院へFAXする様式 | 2.当院から返信する様式 | 3.患者さんへお渡しする様式 | 様式名 | |
|---|---|---|---|---|
| CT | ○ | ○ | CT検査依頼書 CT検査依頼書 |
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| ○ | ○ | CT検査予約票（通常用：単純のみ） CT検査予約票（当日用：単純のみ） |
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| MRI | ○ | ○ | MRI検査依頼書 MRI検査依頼書 |
|
| ○ | ○ | MRI検査問診票・同意書 | ||
| ○ | ○ | MRI検査予約票 | ||
| ○ | MRI検査を理解していただくために |
